Logo Dr.Schaer: e se fosse celiachia?

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Il Pediatra
nelle diagnosi di celiachia

Negli ultimi anni è diventato evidente come la celiachia si possa manifestare a tutte le età e con una grande varietà di segni e sintomi. Proprio questa eterogeneità rende la celiachia una patologia sotto-diagnosticata, anche in età pediatrica (1).

Il Pediatra di famiglia ha un ruolo chiave nell’identificare precocemente segnali e sintomi che possono nascondere una celiachia non ancora diagnosticata.

Dalle popolazioni a rischio... ai sintomi sospetti

Da un lato vi sono gruppi di popolazione che – a causa di un aumentato rischio di celiachia – devono essere sottoposti a screening sierologico come prassi. Dall’altro vi sono pazienti che non rientrano in queste categorie, ma per le quali l’indicazione di sottoporsi a un test sierologico deve nascere sulla base di sintomi sospetti.

Scopri quali

Le ultime Linee Guida ESPGHAN per la diagnosi di celiachia in età pediatrica, raccomandano quindi di considerare la possibilità di effettuare i test sierologici per la celiachia in presenza di diversi sintomi sia gastrointestinali che extra-intestinali, suggestivi di celiachia, e in presenza di specifiche condizioni cliniche (1).

    Condizioni a rischio
  • patologie autoimmuni quali diabete di tipo 1, patologie tiroidee, patologie epatiche
  • sindrome di Down
  • sindrome di Turner
  • sindrome di Williams
  • deficit di IgA
  • parenti di 1° grado dei celiaci
    Sintomi gastrointestinali
  • diarrea cronica o intermittente
  • stipsi cronica che non risponde al trattamento
  • dolore addominale cronico/ricorrente
  • distensione addominale
  • nausea o vomito ricorrenti
    Sintomi extra-instestinali
  • ritardo nella crescita
  • calo ponderale
  • arresto della crescita/bassa statura
  • pubertà ritardata
  • amenorrea
  • irritabilità, stanchezza cronica
  • neuropatie
  • artrite/artralgia
  • anemia cronica da carenza di ferro
  • ridotta mineralizzazione ossea (osteopenia/osteoporosi), fratture ripetute
  • stomatiti aftose ricorrenti
  • dermatite erpetiforme
  • difetti dello smalto dentale
  • parametri epatici alterati

Attenzione, in generale, ai sintomi sospetti: quando ha senso allertarsi?

Al momento della diagnosi di celiachia si può osservare un ampio spettro di segni e sintomi. I sintomi classici da malassorbimento, come l’arresto della crescita, la perdita di peso e la diarrea cronica, sono quelli più tipici. Secondo diversi studi, anche pazienti con sintomi meno specifici, come quelli del colon irritabile (IBS) con alvo diarroico predominante, con anemia da carenza di ferro, difetti dello smalto, hanno un aumentato rischio di celiachia. Dolore addominale, dispepsia e gonfiore rientrano tra i sintomi gastrointestinali aspecifici di celiachia (1).

  • Sintomi gastrointestinali
  • Sintomi extra-intestinali
Lista sintomi gastrointestinali
Disturbi del sistema nervoso. Disturbi dermatologici. Disturbi dell'apparato riproduttivo. Disturbi muscolari e delle ossa.
Test sierologici: quali anticorpi ricercare e in quali casi?

La celiachia si caratterizza per la presenza di anticorpi specifici diretti contro la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), contro la gliadina deamidata (DGP) e di anticorpi antiendomisio (EMA) (2). Questi anticorpi rappresentano biomarker caratteristici della patologia e sono utilizzati ai fini diagnostici.

È fondamentale considerare che i test sierologici della celiachia vanno condotti su pazienti che assumono glutine (2).

In età pediatrica, in caso di sospetto di malattia celiaca, lo screening iniziale raccomandato è il test per le IgA totali e IgA TG2, indipendentemente dall’età. Nei pazienti con basse concentrazioni totali di IgA (deficit selettivo di IgA), come seconda fase deve essere eseguito un test IgG (DGP-IgG o TG2-IgG). I test per gli anticorpi EMA, DGP o AGA (IgG e IgA) non sono, invece, raccomandati come screening iniziale nella pratica clinica (1).

Anticorpo Uso

sensibilità
specificità
IgA TG2
73,9-100%
77,8-100%
La ricerca di rappresenta il test di prima linea nell’iter diagnostico della celiachia, grazie alla loro elevata sensibilità.
IgA totali Insieme a quello delle IgA-TG2, il loro dosaggio è necessario per escludere la possibilità di un deficit di IgA.

sensibilità
specificità
IgG-DGP
80,1-96,9%
86,0-96,9%
Il loro dosaggio dovrebbe essere effettuato in caso di pazienti con deficit selettivo di IgA.

sensibilità
specificità
IgA-DGP
80,7-95,1%
86,3-93,1%
Il loro utilizzo non è raccomandato a causa di scarsa specificità e sensibilità.

sensibilità
specificità
IgA EMA
82,6-100%
94,7-100%
Grazie alla loro maggiore specificità, rappresentano il test di conferma di seconda linea per la diagnosi. In età pediatrica vengono testate quando i soggetti presentano valori di IgA TG2 maggiori del limite superiore della norma.
Uso e range di sensibilità e specificità dei test sierologici per la celiachia (1-3)
La biopsia è sempre necessaria?

Diversamente da quanto succede per l’età adulta, le Linee Guida ESPGHAN per la diagnosi di celiachia in età pediatrica, confermano la possibilità di diagnosticare la celiachia in età pediatrica senza ricorrere alla biopsia nei soggetti con valori di IgA TG2 ≥10 volte il limite superiore della norma e con anticorpi anti-endomisio (EMA-IgA) positivi in un secondo campione sierologico (1).

Quindi, nei bambini/adolescenti in cui siano riscontrati valori di IgA TG2 ≥10 volte il limite superiore della norma, la diagnosi di celiachia dovrebbe essere confermata semplicemente da un test EMA-IgA positivo su un secondo campione di sangue (1).

Quando procedere invece con la tipizzazione HLA?

La tipizzazione HLA non aumenta la certezza della diagnosi se gli altri criteri per la diagnosi della celiachia sono soddisfatti. Non deve quindi essere richiesta nei pazienti con test TG2-IgA positivo, se si qualificano per la diagnosi di celiachia con biopsia o se hanno una elevata positività TG2-IgA e EMA-IgA a livello sierico (1).

Il test per gli alleli HLA DQ2 e DQ8 può essere utile in caso di sospetta celiachia con sierologia negativa: se un paziente risulta negativo per HLA DQ2 e DQ8, il rischio di celiachia è praticamente nullo, se invece è positivo, la diagnosi non è confermata e sono necessari ulteriori approfondimenti (1).

Quali sono i principali errori diagnostici in cui è possibile incorrere?

Eventuali falle nel processo diagnostico possono determinare un rallentamento dell’identificazione e nella diagnosi di celiachia, con conseguente peggioramento della condizione clinica del paziente, o viceversa portare a un’immotivata esclusione del glutine dalla dieta (4), entrambe condizioni sfavorevoli. Ecco un vademecum sulle possibili criticità che potrebbero interessare il Pediatra e portare a una mancata diagnosi di celiachia.

    Possibili cause di "diagnosi mancate" (4)
  • Mancato riconoscimento di manifestazioni cliniche lievi e mancato screening di gruppi ad alto rischio
  • Deficit di IgA/immunodeficienza comune variabile (CVID)
  • Indagini diagnostiche effettuate nel corso di dieta gluten free o terapia con immunosoppressori
  • Mancato riconoscimento di HLA- DQ2,2 e DQ7,5 come aplotipi predisponenti alla celiachia
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per la diagnosi di celiachia nei bambini

Riferimenti
1. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I., Kurppa, K., Mearin, M. L., Ribes-Koninckx, C., … & Wessels, M. (2020). European society paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. . Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 70(1), 141-156.
2. Al-Toma, A., Volta, U., Auricchio, R., Castillejo, G., Sanders, D. S., Cellier, C., … & Lundin, K. E. (2019). European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. . United European gastroenterology journal, 7(5), 583-613.
3. Leonard, M. M., Sapone, A., Catassi, C., & Fasano, A. (2017). Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity: a review. Jama, 318(7), 647-656.
4. Schiepatti, A., Savioli, J., Vernero, M., Borrelli de Andreis, F., Perfetti, L., Meriggi, A., & Biagi, F. (2020). Pitfalls in the Diagnosis of Coeliac Disease and Gluten-Related Disorders. Nutrients, 12(6), 1711.