Logo Dr.Schaer: e se fosse celiachia?

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Il Medico di Medicina
Generale nelle diagnosi
di celiachia

La corretta identificazione del paziente su cui avviare un iter diagnostico è il primo step per individuare correttamente la celiachia. Tutto parte da un sospetto diagnostico in base alla presenza di sintomi, segni e condizioni cliniche presenti.

A chi consigliare un test sierologico per indagare la presenza di celiachia?

Dalle popolazioni a rischio... ai sintomi sospetti

Da un lato vi sono gruppi di popolazione che – a causa di un aumentato rischio di celiachia – devono essere sottoposti a screening sierologico come prassi. Dall’altro vi sono pazienti che non rientrano in queste categorie, ma per le quali l’indicazione di sottoporsi a un test sierologico deve nascere sulla base di sintomi sospetti.

Scopri quali

Ecco le condizioni nelle quali si consiglia lo screening sierologico e, in caso di positività, la biopsia, secondo le Linee Guida pubblicate nel 2019 dalla European Society for the study of Coeliac Disease (ESsCD) (1).

  • Familiarità per la celiachia (se disponibile, la tipizzazione HLA è il test di prima linea nei familiari di 1° grado)
  • Patologie autoimmuni
  • Diabete mellito di tipo 1
  • Sindrome di Down
  • Sindrome di Turner
  • Sindrome di Williams
  • Sindrome dell’intestino irritabile
  • Elevati livelli di transaminasi epatiche, in assenza di altre cause
  • Sintomi gastrointestinali cronici in assenza di familiarità per celiachia o di storia di malattie autoimmuni
  • Coliti microscopiche
  • Tiroidite di Hashimoto e malattia di Gravesì
  • Osteopenia/osteoporosi
  • Atassia non riconducibile ad altre cause o neuropatia periferica
  • Ulcerazioni aftose ricorrenti o difetti dello smalto dentale
  • Infertilità, aborti spontanei ricorrenti, menarca tardivo, menopausa precoce
  • Sindrome da stanchezza cronica
  • Pancreatite acuta o cronica, in assenza di altre cause
  • Epilessia, mal di testa, disturbi dell’umore, disordini da deficit dell’attenzione/deterioramento cognitivo
  • Iposplenismo o asplenia funzionale
  • Psoriasi o altre lesioni della pelle diverse dalla dermatite erpetiforme
  • Emosiderosi polmonare
  • Nefropatia da IgA

Attenzione, in generale, ai sintomi sospetti: quando ha senso allertarsi?

Non è sempre semplice riconoscere la celiachia, una patologia che può manifestarsi con numerosi e diversi sintomi sia a livello gastrointestinale che extra-intestinale, sia senza sintomi, ovvero in forma silente (1-4).

  • Celiachia classica
  • Celiachia atipica
Disturbi intestinali
Disturbi del sistema nervoso. Disturbi dermatologici. Disturbi dell'apparato riproduttivo. Disturbi muscolari e delle ossa.
Test sierologici: quali anticorpi ricercare e in quali casi?

In caso di celiachia si riscontra la presenza di anticorpi specifici diretti contro la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), contro la gliadina deamidata (DGP) e contro la transglutaminasi extracellulare, ovvero gli anticorpi antiendomisio (EMA) (1). Pertanto questi anticorpi rappresentano biomarker caratteristici della patologia e sono utilizzati ai fini diagnostici (1).

È fondamentale considerare che i test sierologici per la loro ricerca vanno condotti su pazienti che assumono glutine (1).

Anticorpo Uso

sensibilità
specificità
IgA TG2
73,9-100%
77,8-100%
La ricerca di rappresenta il test di prima linea nell’iter diagnostico della celiachia, grazie alla loro elevata sensibilità.
IgA totali Insieme a quello delle IgA-TG2, il loro dosaggio è necessario per escludere la possibilità di un deficit di IgA.

sensibilità
specificità
IgG-DGP
80,1-96,9%
86,0-96,9%
Il loro dosaggio dovrebbe essere effettuato in caso di pazienti con deficit selettivo di IgA.

sensibilità
specificità
IgA-DGP
80,7-95,1%
86,3-93,1%
Il loro utilizzo non è raccomandato a causa di scarsa specificità e sensibilità.

sensibilità
specificità
IgA EMA
82,6-100%
94,7-100%
Grazie alla loro maggiore specificità, rappresentano il test di conferma di seconda linea per la diagnosi, poiché la positività isolata degli anti-TG2, soprattutto se caratterizzata da bassi valori, può essere associata anche ad altre condizioni (malattie autoimmuni, malattie epatiche e psoriasi).
Uso e range di sensibilità e specificità dei test sierologici per la celiachia (1, 5)
Quando procedere invece con la tipizzazione HLA?

I geni HLA di classe II DQA e DQB sono i principali determinanti della suscettibilità genetica della celiachia. La presenza degli alleli DQ2 e/o DQ8 è condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo di malattia celiaca (1).

L’importanza diagnostica della tipizzazione HLA risiede nel suo valore predittivo negativo: la negatività per entrambi gli aplotipi rende molto improbabile la diagnosi di celiaca e inutile lo screening successivo con metodiche sierologiche (1).

Nella pratica diagnostica, la tipizzazione può essere utile e quindi consigliata nei seguenti casi (1):

familiari di primo grado di soggetti celiaci, per escludere soggetti da sottoporre a screening

pazienti con diagnosi incerta, ad esempio sierologia negativa e alterazioni mucosali lievi

pazienti che già seguono una dieta senza glutine con pregressa diagnosi dubbia

pazienti ad alto rischio, con altre malattie autoimmuni e alcune genetiche, nei quali è necessario escludere la malattia celiaca

È importante considerare che la negatività della ricerca degli aplotipi esclude quasi certamente la malattia celiaca mentre la positività non la conferma.

Quali sono i principali errori diagnostici in cui è possibile incorrere?

Eventuali falle nel processo diagnostico possono determinare un rallentamento dell’identificazione e nella diagnosi di celiachia, con conseguente peggioramento della condizione clinica del paziente, o a un’immotivata esclusione del glutine dalla dieta (6), entrambe condizioni sfavorevoli.

Ecco un vademecum sulle possibili criticità che potrebbero interessare il Medico di Medicina Generale e portare a una mancata diagnosi di celiachia.

Possibili cause di "diagnosi mancate" (6)

  • Mancato riconoscimento di manifestazioni cliniche lievi e mancato screening di gruppi ad alto rischio
  • Mancata biopsia in pazienti con elevata probabilità di celiachia nonostante la sierologia negativa
  • Deficit di IgA/immunodeficienza comune variabile (CVID)
  • Indagini diagnostiche effettuate nel corso di dieta gluten free o terapia con immunosoppressori
  • Mancato riconoscimento di HLA- DQ2,2 DQ7,5 come aplotipi predisponenti alla celiachia

Il riscontro di un miglioramento clinico in seguito all’esclusione del glutine dalla dieta, ma in assenza di indagini diagnostiche precedenti, è forse l’errore più frequente. Esso può compromettere definitivamente la diagnosi perché il paziente spesso non desidera rischiare il challenge con il glutine (necessario in questo caso per consentire una diagnosi sierologica o istologica). Viceversa, la correlazione automatica cereale-glutine spesso porta a dimenticare che il paziente non assume “glutine” ma cereali che lo contengono, nei quali sono presenti anche altre sostanze potenzialmente responsabili dei sintomi del paziente (per allergie o intolleranze). Pertanto, l’esclusione automatica del glutine dalla dieta può causare diagnosi errate e comportamenti alimentari altrettanto errati e dannosi.

Se la sierologia è negativa è possibile escludere la diagnosi a priori?

In presenza delle seguenti condizioni cliniche è raccomandato procedere con endoscopia e biopsia duodenale, anche in caso di screening sierologico negativo (1):

  • diarrea cronica (non sanguinolenta);
  • diarrea con caratteristiche di malassorbimento, specialmente perdita di peso;
  • anemia da carenza di ferro, in assenza di altre cause;
  • sintomi gastrointestinali in presenza di storia famigliare di celiachia;
  • sintomi gastrointestinali in soggetti con disordini autoimmuni o deficit di IgA;
  • difficoltà di accrescimento, nel caso dei bambini;
  • dermatite erpetiforme.
E se non è celiachia… cos’altro può essere?

La grande varietà di manifestazioni cliniche della celiachia determina una sovrapposizione della sintomatologia con quella di altri disordini: se diarrea, gonfiore e perdita di peso, possono essere osservati in molte condizioni gastrointestinali, le caratteristiche extra-intestinali ampliano ancor di più il numero di condizioni che possono mimare clinicamente la celiachia

I principali disordini gastrointestinali che “mimano” clinicamente la celiachia sono (7):
Sindrome dell’intestino irritabile (IBS)

sindrome dell’intestino irritabile (IBS) – il disturbo gastrointestinale più comunemente diagnosticato, i cui sintomi includono dolore, alterazioni dell’alvo (stipsi, diarrea o entrambi), spesso distensione addominale ed eventuali comorbidità somatiche (cefalea, fibromi algia, dispepsia);

Sensibilità al glutine non celiaca (NCGS)

sindrome caratterizzata da molteplici sintomi intestinali ed extra-intestinali, correlati all’assunzione di glutine, in soggetti in cui è stata esclusa la diagnosi di celiachia;

Sindrome da iperproliferazione batterica intestinale (SIBO)

disordine legato ad una sovraccarica batterica in particolare dell’intestino tenue che causa diarrea, gonfiore e perdita di peso

Diarrea funzionale

ricorrenza di evacuazioni caratterizzate da feci molli o acquose;

Intolleranza al lattosio

il lattosio, che non viene digerito, causa un malassorbimento selettivo che si manifesta on distensione e dolore addominale, diarrea e meteorismo;

Condizioni autoimmuni e/o infiammatorie

come le malattie infiammatorie intestinali (IBD) e la colite microscopica

Giardiasi

infezione dell’intestino tenue causata da protozoi del genere Giardia che provoca crampi addominali e diarrea.

Anche l’impiego cronico di sostanze o farmaci come, per esempio, la metformina (usata per il trattamento del diabete), l’olmesartan e i sartanici, i lassativi osmotici, gli integratori e le bevande alcoliche può dare origine a sintomi gastrointestinali sovrapponibili a quelli della celiachia.

Scarica l'algoritmo
per la diagnosi di celiachia negli adulti

Riferimenti
1. Al-Toma, A., Volta, U., Auricchio, R., Castillejo, G., Sanders, D. S., Cellier, C., … & Lundin, K. E. (2019). European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. . United European gastroenterology journal, 7(5), 583-613.
2. EpiCentro - Istituto Superiore di Sanità. Celiachia. https://www.epicentro.iss.it/celiachia/ .
3. Leffler, D. A., Green, P. H., & Fasano, A. (2015). Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 12(10), 561.
4. Caio, G., Volta, U., Sapone, A., Leffler, D. A., De Giorgio, R., Catassi, C., & Fasano, A. (2019). Celiac disease: a comprehensive current review. BMC medicine, 17(1), 1-20.
5. Leonard, M. M., Sapone, A., Catassi, C., & Fasano, A. (2017). Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity: a review. Jama, 318(7), 647-656.
6. Schiepatti, A., Savioli, J., Vernero, M., Borrelli de Andreis, F., Perfetti, L., Meriggi, A., & Biagi, F. (2020). Pitfalls in the Diagnosis of Coeliac Disease and Gluten-Related Disorders. Nutrients, 12(6), 1711.
7. Kamboj, A. K., & Oxentenko, A. S. (2017). Clinical and histologic mimickers of celiac disease. Clinical and translational gastroenterology, 8(8), e114.