Logo Dr.Schaer: e se fosse celiachia?

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Il Gastroenterologo nelle
diagnosi di celiachia

Il gastroenterologo ha un ruolo centrale nella diagnosi di celiachia. Se segni, sintomi, condizioni cliniche esistenti e screening sierologico fanno propendere per la diagnosi di celiachia, lo step successivo dell’iter diagnostico è rappresentato dalla biopsia duodenale, il gold standard per la diagnosi (salvo delle eccezioni relative all’età pediatrica).

Quando eseguire la biopsia duodenale?

È raccomandato procedere con l’esame bioptico in tutti i casi di sierologia positiva.

Inoltre, in presenza delle seguenti condizioni cliniche è raccomandato procedere con endoscopia e biopsia duodenale, anche in caso di screening sierologico negativo (1).

Scopri quali

Diarrea cronica (non sanguinolenta)
Diarrea con caratteristiche di malassorbimento, specialmente perdita di peso
Anemia da carenza di ferro, in assenza di altre cause
Sintomi gastrointestinali in presenza di storia famigliare di celiachia
Sintomi gastrointestinali in soggetti con disordini autoimmuni o deficit di IgA
Difficoltà di accrescimento, nel caso dei bambini
Dermatite erpetiforme

Endoscopia e biopsia: che ruolo hanno nella diagnosi e come ottenere risultati affidabili?

Negli adulti, la esofagogastroduodenoscopia con biopsie multiple della mucosa duodenale è un esame fondamentale per la diagnosi e per l’esclusione delle patologie che in età adulta entrano in diagnosi differenziale con la celiachia (1).

Esame endoscopico

Le caratteristiche endoscopiche della celiachia a livello intestinale sono ben descritte in letteratura e hanno elevata sensibilità e specificità per la malattia celiaca: scalloping, mosaicismo, mucosa granulare, perdita e riduzione delle pliche di Kerckring. Tuttavia, in circa un terzo dei casi neo-diagnosticati di celiachia, l’intestino ha un aspetto endoscopico del tutto normale. Pertanto, se c’è un sospetto di celiachia, la biopsia dovrebbe essere eseguite anche quando l’aspetto endoscopico del duodeno è normale (1).

Esame bioptico

L’aspetto istologico dell’intestino del soggetto celiaco presenta diversi gradi di severità: dall’infiltrazione linfocitaria fino all’atrofia completa dei villi. Le lesioni presenti devono essere descritte in accordo alle classificazioni riconosciute a livello internazionale (la classificazione di Marsh modificata secondo Oberhuber è la più utilizzata) che considerano l’infiltrazione di linfociti intraepiteliali (IELs), l’atrofia dei villi, l’iperplasia delle cripte e il rapporto villo/cripta. Il campionamento deve essere multiplo, per una possibile distribuzione non omogenea delle alterazioni mucosali (lesioni patchy), ed è fondamentale anche il corretto orientamento della biopsia (1).

Approfondisci

Ecco alcune indicazioni approfondite e utili per lo specialista sullo svolgimento dell’endoscopia e della biopsia per la diagnosi, in base alle ultime Linee Guida della European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) (1):

  • In presenza di un sospetto di celiachia, la biopsia deve essere eseguita anche quando l’aspetto endoscopico del duodeno è normale.
  • Per confermare la diagnosi di celiachia, si raccomandano biopsie multiple del duodeno distale e nel bulbo duodenale (almeno quattro della seconda parte del duodeno ed una o due nel bulbo).
  • L’esame microscopico delle biopsie deve essere eseguito in modo sequenziale, con ispezione e valutazione non solo della mucosa e della sottomucosa (quando presenti) ma anche del lume, per individuare eventuali microrganismi infettivi aderenti o fluttuanti (ad es. Giardia), corpi estranei, ecc.
  • La valutazione istopatologica è da condurre su campioni che contengono da 3 a 4 unità cripta-villo consecutive visualizzabili integralmente e parallele tra loro. Il normale rapporto tra altezza dei villi e profondità della cripta può variare tra 3:1 e 5:1. Un rapporto pari a 2:1 è considerabile normale per il bulbo duodenale.
  • L’infezione da H. pylori è spesso associata all’istologia di Marsh 1 e la sua eradicazione può portare alla normalizzazione della conta IELs duodenale. Quando si sospetta un’infezione da H. pylori sono necessarie biopsie gastriche.
  • Un aumento dell’infiltrazione dei linfociti intraepiteliali, in assenza di atrofia villare (Marsh 1), non è una indicazione specifica di celiachia. Altre cause dovrebbero essere escluse.

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per la diagnosi di celiachia negli adulti
Quali sono i principali errori diagnostici in cui è possibile incorrere?

Eventuali falle nel processo diagnostico possono portare a un rallentamento dell’identificazione e della diagnosi di celiachia, con conseguente peggioramento della condizione clinica del paziente, o a una immotivata esclusione del glutine dalla dieta (2). Gli errori più frequenti nell’iter diagnostico della celiachia sono rappresentati dalla scorretta applicazione delle linee guida basandosi unicamente su risposte cliniche alla esclusione del glutine dalla dieta o sugli esami genetici.

Possibili cause di "diagnosi mancate" (2)

  • Mancato riconoscimento di manifestazioni cliniche lievi e mancato screening di gruppi ad alto rischio
  • Mancata biopsia in pazienti con elevata probabilità di celiachia nonostante la sierologia negativa
  • Deficit di IgA/immunodeficienza comune variabile (CVID)
  • Indagini diagnostiche effettuate nel corso di dieta gluten free o terapia con immunosoppressori
  • Mancato riconoscimento di HLA- DQ2,2 DQ7,5 come aplotipi predisponenti alla celiachia

E se non è celiachia… cos’altro può essere?

Per una corretta interpretazione dei campioni prelevati con l’esame biotico può essere fondamentale il confronto del gastroenterologo con un patologo. Sono infatti numerose le possibili altre cause di alterazioni istologiche e atrofia villare che possono “mimare” la celiachia (1).

Cause di atrofia intestinale diverse dalla celiachia (1)

  • Infezioni (sprue tropicale, Giardia, malattia di Whipple, Mycobacterium avium, enteropatia da AIDS)
  • Sprue collagenosica
  • Enteropatia autoimmune
  • Immunodeficienza comune variabile (CVID)
  • Malattia da rigetto del trapianto (GVHD)
  • Malattie infiammatorie intestinali (IBD)
  • Farmaci (micofenolato mofetile, colchicina, olmesartan, losartan, NSAIDs)
  • Chemioradioterapia
  • Terapia immunomodulatoria
  • Gastroenterite eosinofila
  • Sovracrescita batterica
  • Linfoma a cellule T associato a enteropatia
  • Deficit nutrizionali
  • Amiloidosi

Riferimenti
1. Al-Toma, A., Volta, U., Auricchio, R., Castillejo, G., Sanders, D. S., Cellier, C., … & Lundin, K. E. (2019). European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European gastroenterology journal, 7(5), 583-613.
2. Schiepatti, A., Savioli, J., Vernero, M., Borrelli de Andreis, F., Perfetti, L., Meriggi, A., & Biagi, F. (2020). Pitfalls in the Diagnosis of Coeliac Disease and Gluten-Related Disorders. Nutrients, 12(6), 1711.