La celiachia
ai tempi del COVID-19
Da marzo 2020, l’emergenza sanitaria da pandemia di COVID-19 ha condizionato fortemente l’assistenza sanitaria di base (1). Con ricadute negative e ritardi anche nelle neo-diagnosi di celiachia.
Inoltre, poiché l’esecuzione della duodenoscopia (necessaria per la diagnosi istologica negli adulti e in una percentuale di casi pediatrici) implica un rischio potenziale di trasmissione del SARS-CoV-2 per l’operatore, l’iter diagnostico è risultato infatti in alcuni casi rallentato, soprattutto durante la fase 1 della pandemia, in seguito alle raccomandazioni delle società scientifiche a livello europeo e nazionale volte a ridurre momentaneamente il ricorso a questa procedura per contenere la diffusione del virus.
Il caso
Durante il primo lockdown, le restrizioni di contatto imposte ai Pediatri, spesso impossibilitati a visitare, e la paura da parte dei genitori di esporre i propri figli all’infezione da SARS CoV-2 hanno determinato una netta riduzione degli accessi al pronto soccorso pediatrico rispetto agli anni precedenti e quadri clinici aggravati da ritardi nell’accesso all’assistenza sanitaria (2). L’osservazione in Italia di alcuni casi di bambini con crisi celiaca (una complicanza rara nei Paesi occidentali ma potenzialmente fatale della celiachia, caratterizzata da iponatriemia, edema e da gravi disordini metabolici e nutrizionali) è emblematica (1) (3).
Quali indicazioni per la biopsia in corso di pandemia?
Aprile 2020
ESGE ed ESGENA Position Statement (4)
Invito a sospendere e posticipare l’esecuzione delle esofago-gastro-duodenoscopie per motivi di routine e non urgenti.
Maggio/Giugno 2020
FISMAD, ESPGHAN e SIGENP recepiscono le raccomandazioni di ESGE (5) (6)
Documento SIGENP: Covid-19 e la malattia celiaca (7)
SIGENP fornisce delle linee di indirizzo pratiche per evitare, quando possibile, il ricorso alla biopsia per la conferma diagnostica anche in caso di test TG2-IgA positivo e compreso tra 7.5 e 10 volte il cut-off (nei casi con TG2-IgA > 1 e < 7.5 volte il valore del cut-off rimane l’indicazione alla biopsia intestinale
Luglio 2020
ESGE ed ESGENA Position Statement: Update (8)
- In situazioni di contagio sporadico e/o cluster, si suggerisce di fare accertamenti per il COVID -19 in tutti i pazienti prima dell’esecuzione della endoscopia digestiva; in caso di positività, è consigliato procedere solo se l’indicazione diagnostica presenta caratteri di urgenza/alta priorità;
- in caso di contagi in corso in tutta la comunità, si suggerisce di eseguire solo le endoscopie con carattere di urgenza ai pazienti positivi al COVID-19 e con carattere di urgenza/alta priorità ai pazienti negativi al COVID-19.
La telemedicina nel follow up del celiaco
Secondo un’indagine condotta dalla Società Italiana di Gastroenterologia su 121 ospedali sparsi su tutto il territorio nazionale, meno del 3% dei reparti gastroenterologici ha proseguito le usuali attività durante il primo lockdown, con la maggior parte dei reparti riorganizzati e 1 su 10 convertito in Unità COVID (9).
In questo scenario, la telemedicina (un insieme di tecniche mediche e informatiche per fornire assistenza sanitaria ai pazienti a distanza) è emersa come soluzione ideale, nonché unica, per superare l’impossibilità di effettuare visite regolari, consentendo assistenza continuativa al paziente celiaco (10).
Le nuove indicazioni per la telemedicina
Con l’approvazione del documento “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”, da dicembre 2020, le prestazioni sanitarie erogate attraverso la telemedicina sono entrate ufficialmente nelle opportunità offerte dal SSN (11). Le Linee guida hanno definito inoltre campo di applicazione, ambito in cui sono erogate e regole amministrative da applicare (11). Ne emerge che il paziente con diagnosi di celiachia può essere seguito attraverso la telemedicina in quanto paziente già inserito in un percorso di follow up con diagnosi nota, su cui non è necessaria l’esecuzione dell’esame obiettivo.
Come seguire il paziente celiaco con la telemedicina?
Grazie alla telemedicina, il follow-up del paziente celiaco non presenta particolari criticità nell’emergenza COVID-19: la compliance alla dieta può esser valutata mediante questionari validati e l’esito di esami emato-chimici può essere comunicato a distanza (12).
La telemedicina piace ai pazienti
94% ha fiducia nel servizio di telemedicina
88% crede che possibili problemi possano essere risolti adeguatamente con la telemedicina
97% si sente a proprio agio quando utilizza supporti video per la telemedicina
La fiducia nella telemedicina è stata valutata attraverso una versione adattata del questionario PATAT (Patient Trust Assessment Tool), somministrato a 39 celiaci sintomatici che avevano sperimentato la televisita durante il primo lockdown (10).
Grafico elaborato da Costantino A. et al. (2020) (10).
Celiachia e suscettibilità al COVID-19
Da marzo 2020, quando il COVID-19 è stato dichiarato una pandemia globale, diversi studi hanno indagato il rischio di COVID-19 in soggetti con celiachia. Sebbene in passato alcuni studi abbiano suggerito il maggior rischio di infezioni respiratorie in questa popolazione, le evidenze attuali non confermano queste osservazioni. Ecco i principali risultati finora osservati:
| Tipologia di studio | Risultati principali |
|---|---|
| Studio cross-sectional internazionale su 18.022 adulti (10.737 celiaci) | I pazienti celiaci hanno un rischio di contrarre il COVID-19 sovrapponibile a quello dei soggetti non celiaci del gruppo di controllo (13). |
| Studio di coorte population-based condotto in Svezia su 40.963 adulti celiaci e 183.892 controlli | Né il rischio di ospedalizzazione né il rischio di forme più severe (ricovero in ICU o morte per COVID) erano maggiori nei soggetti celiaci rispetto ai controlli (14). |
| Studio cross-sectional condotto in Italia (Marche) su 387 bambini celiaci vs. popolazione generale | Non si riscontra nessuna differenza nella prevalenza di COVID-19 tra i bambini celiaci rispetto alla popolazione generale(15). |
| Studio condotto in Italia (Milano) su 21 pazienti con celiachia refrattaria | Nonostante la maggiore fragilità, anche i pazienti con celiachia refrattaria non sembrano essere maggiormente suscettibili all’infezione(16). |
Ad oggi, quindi, alla luce degli studi disponibili, e come dichiarato già a maggio 2020 dall’Istituto Superiore di Sanità, fatta eccezione per alcuni casi specifici, i pazienti celiaci in trattamento non sembrano avere un rischio maggiore di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 o di avere un decorso più sfavorevole (12). Più difficile è invece definire il rischio COVID-19 di celiaci non ancora diagnosticati e non adeguatamente trattati, per via dell’impossibilità di identificare questi pazienti nella popolazione generale (12). La collaborazione tra clinici e scienziati sarà determinante in tal senso.
Contribuisci al futuro della ricerca
Per costruire evidenze scientifiche solide sul tema saranno sicuramente fondamentali i risultati di revisioni sistematiche e metanalisi e interessante sarà anche studiare gli effetti a lungo termine del COVID, il cosiddetto “long COVID”, sulla popolazione celiaca.
Si muove in questa direzione il progetto “SECURE-Celiac”, dei ricercatori della Columbia University Irving Medical Center americana e dell’Odense University Hospital danese, nel quale medici di tutto il mondo sono invitati a registrare su un portale web gli esiti e le condizioni dei loro pazienti celiaci affetti da SARS-CoV-2, anche degli asintomatici, al fine di meglio caratterizzare l’impatto del COVID-19 su di essi.
Riferimenti
1. Catassi, G. N., Vallorani, M., Cerioni, F., Lionetti, E., & Catassi, C. (2020). A negative fallout of COVID-19 lockdown in Italy: Life-threatening delay in the diagnosis of celiac disease. Digestive and Liver Disease.
2. Lazzerini, M., Barbi, E., Apicella, A., Marchetti, F., Cardinale, F., & Trobia, G. (2020). Delayed access or provision of care in Italy resulting from fear of COVID-19. The Lancet Child & Adolescent Health, 4(5), e10-e11.
3. Angi, A., Cerruto, M., Cauzzo, C., Ceglie, L., Blasetti, A., & Chiarelli, F. (2020). The Risk of Delayed Diagnosis in COVID-19 Era, Celiac Crisis. Biomedical Journal of Scientific & Technical Research, 31(3), 24207-24210.
4. Gralnek, I. M., Hassan, C., Beilenhoff, U., Antonelli, G., Ebigbo, A., Pellisè, M., … & Kaminski, M. F. (2020). ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy, 52(06), 483-490.
5. Federazione Italiana delle Società delle Malattie dell’Apparato Digerente. COVID-19: Consigli FISMAD per l’assistenza ai pazienti con malattie dell’apparato digerente e per gli operatori sanitari in Gastroenterologia. https://fismad.it/codiv-19/ .
6. Homan, M., Athiana, I., Bontems, P., Dall’Oglio, L., Dias, J. A., Furlano, R., … & Thomson13, M. Gastrointestinal endoscopy in children and COVID 19 pandemic-ESPGHAN endoscopy SIG statement.
7. Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP). Covid-19 e la malattia celiaca.
8. Gralnek, I. M., Hassan, C., Beilenhoff, U., Antonelli, G., Ebigbo, A., Pellisé, M., … & Dinis-Ribeiro, M. (2020). ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and COVID-19:. An update on guidance during the post-lockdown phase and selected results from a membership survey. Endoscopy, 52(10), 891.
9. Maida, M., Sferrazza, S., Savarino, E., Ricciardiello, L., Repici, A., Morisco, F., … & Burra, P. (2020). Impact of the COVID-19 pandemic on Gastroenterology Divisions in Italy: a national survey. Digestive and Liver Disease.
10. Costantino, A., Roncoroni, L., Noviello, D., Nandi, N., Lombardo, V., Scricciolo, A., … & Elli, L. (2021). Nutritional and Gastroenterological Monitoring of Patients With Celiac Disease During COVID-19 Pandemic:. Emerging Role of Telemedicine and Point-of-Care Gluten Detection Tests. Frontiers in Nutrition, 8.
11. Accordo Conferenza Stato-Regioni sul documento recante “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”. 17 dicembre 2020.
12. Silano M, Bertinato L, Boirivant M, Pocchiari M, Taruscio D, Corazza GR, Troncone R. Indicazioni ad interim per un’adeguata gestione delle persone affette da celiachia nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 29 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 38/2020).
13. Zhen, J., Stefanolo, J. P., de la Paz Temprano, M., Tedesco, S., Seiler, C., … & Pinto-Sanchez, M. I. (2021). The risk of contracting COVID-19 is not increased in patients with celiac disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 19(2), 391-393.
14. Lebwohl, B., Larsson, E., Söderling, J., Roelstraete, B., Murray, J. A., Green, P. H., & Ludvigsson, J. F. (2021). Risk of severe covid-19 in patients with celiac disease: A population-based cohort study. Clinical Epidemiology, 13, 121.
15. Lionetti, E., Fabbrizi, A., & Catassi, C. (2021). Prevalence of COVID-19 in Italian children with celiac disease: a cross-sectional study. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 19(5), 1075.
16. Elli, L., Scaramella, L., Lombardo, V., Scricciolo, A., Doneda, L., Roncoroni, L., & Vecchi, M. (2020). Refractory celiac disease and COVID-19 outbreak: findings from a high incidence scenario in Northern Italy. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 44(5), e115.
